RESUMEN
La enfermedad periodontal se encuentra más instituida en pacientes con uso de
aparatología fija ortodóntica. Para ello es de suma importancia conocer los diferentes
movimientos y problemas que se pueden desarrollar durante el tratamiento de ortodoncia
para de esta manera poder entender la capacidad que tienen los mismos sobre los
órganos dentales y las estructuras adyacentes a ellos, de igual manera reconocer a los
elementos de riesgo que pueden producir la enfermedad periodontal (EP). Luego de la
búsqueda bibliográfica se definieron 25 artículos de relevancia para este estudio, en esta
revisión se intentó identificar los efectos adversos entre enfermedad periodontal y el
tratamiento de ortodoncia con aparatología fija y removible. La mayor parte de autores
concluyen en que indistintamente el tipo de aparatología utilizada en el tratamiento
ortodóntico va a tener un efecto indeseable sobre la salud periodontal, siendo la
aparatología removible la opción más indicada en pacientes comprometidos
periodontalmente.
INTRODUCCIÓN
Actualmente el tratamiento de ortodoncia se ha vuelto de mayor accesibilidad en el
mercado, el cual se ofrece como varios métodos o técnicas para solucionar
maloclusiones y discrepancias esqueletales, tanto así que ha aumentado la demanda en
todos los grupos etarios.(Avilés Beltetón et al., 2011) La aparatología fija o
convencionalmente conocida por años ha dado buenos resultados y son el método de
tratamiento más usado.
Sin embargo, al colocar la aparatología fija que incluye: brackets, bandas, tubos y
aditamentos extras dentro de la cavidad oral, suelen dificultar la eliminación adecuada de
la placa y tener la facilidad de retención del biofilm en el sistema estomatognático.(Darque
& Paz Cortés, 2020). Al tener un mayor índice de la placa dental llega a provocar
desmineralización del esmalte y posterior la inflamación gingival, por lo que depende el
cuidado y autolimpieza de los pacientes para mantener una buena higiene bucal, la
deficiencia de salud bucal, pueden desencadenar en enfermedad periodontal (Tufekci
et al., 2011).
En contraste tenemos que se ha desarrollado nuevas técnicas para alineación y
tratamiento de mal posiciones dentales como son los alineadores ortodónticos
transparentes los mismos que son removibles y son de un material termoplástico, estos
tienen ciertas ventajas como estética, comodidad y facilitan la higiene bucal al no ser fijos.
(Putrino et al., 2021). Los alineadores transparentes, disponibles desde 1999, se han ido
perfeccionando cada vez más y son bien tolerados por los pacientes de todas las
edades.(Rossini et al., 2015a) Son considerados aparatos dentro de la ortodoncia por su
fiabilidad, estética y versatilidad para los pacientes.(Rossini et al., 2015b)
Sin embargo, aún se debate la ventaja de los alineadores transparentes versus los
aparatos fijos convencionales respectó a las condiciones periodontales que
desencadenan cada uno de ellos. Los investigadores informaron que los alineadores
transparentes permiten una mayor higiene oral, la cual reduce el riesgo de desarrollar complicaciones periodontales dentro de cavidad oral en comparación con los de
aparatología fija convencional.(d’Apuzzo et al., 2019)
Por lo tanto, el objetivo de la presente revisión bibliográfica fue analizar la literatura
científica para verificar los efectos adversos periodontales con aparatología fija versus
alineadores removibles.
MÉTODO
Se revisaron bases de datos científicas con el fin de recolectar evidencia desde el 2012
hasta el 2022, en las cuales se utilizaron bases de datos electrónicas como Google
Scholar, Scielo y PubMed, además en revistas tales como: Journal of Clinical
Orthodontics (Revista de Ortodoncia Clínica), American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics (Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial) y
Journal Angle Orthodontics (Revista Ortodóntico Angle).
Los términos MeSH utilizados fueron: Aligners orthodontics (Ortodoncia con alineadores),
Invisalign, transparent aligners (alineadores transparentes), Clear Aligner Appliance y
Clear Aligner orthodontics (aparatos con alineadores transparentes y alineadores claros
ortodónticos), treatment outcome (resultado del tratamiento), oral hygiene (hygiene oral),
aesthetics (estética), gingivitis, gingival index (índice gingival), plaque index (índice de
placa), Periodontal disease in orthodontic treatment (enfermedad periodontal en
tratamiento de ortodoncia), orthodontic (ortodoncia), gum disease (enfermedad de las
encías).
Para la selección del estudio se consideró los criterios de inclusión: el período de tiempo
antes mencionado, artículos libres sin restricción de descarga, estudios descriptivos,
analíticos, revisiones sistemáticas y meta-análisis, artículos en inglés y español. Mientras
que los criterios de exclusión fueron: reporte de casos de pacientes sindrómicos y
estudios que no referencien sobre el tema de estudio planteado. Luego de la búsqueda se analizó el título y resumen de todos los estudios y se concluyó con 25 estudios el
resultado se muestra en el diagrama de flujo. (Figura 1)
ANÁLISIS
En la actualidad tenemos varias alternativas de tratamiento ortodóntico desde las
practicadas por años de manera convencional con aparatología fija a las más nuevas y
desarrolladas con ayuda asistida 3D y de esta manera pudiendo obtener las placas
semirrígidas transparentes para su uso clínico en pacientes con maloclusiones dentales,
sin embargo se habla de la relación que pudieran ellas tener y repercutir sobre la salud
de los tejidos de soporte dentario las cuales progresivamente podrían desarrollar
enfermedad en los mismos, dando como resultado negativo en la higiene y deterioro en
la salud de la cavidad oral del paciente, por ello se evaluó ciertos estudios, como el de
Darque et al., Sim et al., en los cuales se encuentran varias diferencias en las que
determinan que tienen una relación estrecha con la aparición de dichos efectos
colaterales.
Enfermedad periodontal (EP)
La OMS (Organización Mundial de la Salud) da como definición a la salud oral como «Una
condición en la que no se evidencia dolor crónico en la región oro facial con especial
énfasis la cavidad bucal la cual estaría, libre de cáncer oral y de garganta, infecciones
orales o aftas, de igual manera libre de enfermedad periodontal (encías, hueso) que son
los tejidos del soporte mediante la pieza dental puede tener movimientos fisiológicos
dentro de boca y permiten varis funciones vitales en el ser humano para su desarrollo y
mantenimiento optimo , así mismo lo define sin presencia de caries, sin extracciones
previas ni otras patologías, pudiendo tener una cavidad sin trastornos que limiten la
capacidad del ser humano al momento de morder, masticar, sonreír, hablar las cuales
confluyen en un todo que se define como el bienestar psicosocial” (Darque, et al. 2020)
La Enfermedad Periodontal (EP) es una patología que de manera progresiva mediante
una gingivitis podría desarrollar una enfermedad más severa como la periodontitis la cual
va a afectar a las bases de tejidos duro y blando adyacentes a las piezas dentarias dando como resultado final la perdida de las mismas lo cual tendría un gran impacto negativo
en la calidad de vida del ser humano, representando un problema de salud
pública.(Alhammadi et al.,2018)
Podríamos enumerar la serie de efectos negativos que produce una enfermedad
periodontal en la vida social del ser humano como serian: malestar, dificultad para
pronunciar palabras, dificultad para masticar, triturar, desgarrar alimentos si en caso ya
se ha perdido piezas dentales con dichas funciones, a nivel psicológico el autoestima y
estética del paciente se ven afectados al poder sonreír con libertad o expresar ciertas
emociones con libertad. (Darque et al. 2020)
Ortodoncia
Actualmente la OMS (Organización Mundial de la Salud) indica que la mal oclusión
dentaria se coloca en el tercer puesto como una de las enfermedades con mayor
prevalencia en los seres humanos, teniendo así a las enfermedades dentales por caries
y a las enfermedades periodontales como primeras y segundas respectivamente.
(Alhammadi et al., 2018)
- Según Moyers, se pueden dar varios tipos de movimientos dentarios mediante la
ortodoncia como pueden ser: rotación, la traslación y una combinación de los antes
enunciados. - El movimiento de traslación se puede definir como el movimiento en masa de toda
la pieza dental, es decir, si la raíz se mueve 1 mm hacia mesial, la corona de igual
manera tendría que desplazarse 1 mm en la misma dirección de la raíz. - El movimiento de Inclinación se puede definir cuándo se desplaza de manera
diferente la corona hacia una dirección y la raíz en otra dirección. - El movimiento de Rotación se restringe a dar simplemente un movimiento circular
o de rotar alrededor de su propio eje dentario. (Darque, et al. 2020)
Alineadores
Los alineadores son aditamentos ortodónticos de composición polimérica cuya propiedad
estética más importante es que son transparente y están fabricados a la medida de cada
paciente. (Weir, 2017) El proceso esta facilitado por la tecnología 3D y la digitalización
de modelos gracias a algoritmos matemáticos (CAD/CAM-Scanner Intraoral) luego se
realiza una impresión de modelos estereolitográficos, en donde se producen los
movimientos dentales individualizados y progresivos en los tres planos del
espacio.(Pineda et al., 2021; Zhang et al., 2020)
En el mercado actual tenemos varias alternativas de alineadores transparentes,
fabricados y comercializados por diferentes empresas, en las cuales existen las
siguientes categorías para cada requerimiento.(Weir, 2017)
Para un movimiento dental menor: son más económicos y rápidos en el tratamiento de
ortodoncia. Entre ellos destacan: Originator® Clear Aligner System: Tp orthodontics, Inc.,
Simpli 5 Express, Aligner System: Ormco, SureSmile Clear Aligner: Dentsply sirona y
Clearguide express aligner system: Ormco.(Gierie, 2018; Hennessy & Al-Awadhi, 2016;
Weir, 2017)
Alternativas directas al consumidor: estos son para tratamientos en el que el paciente
tenga supervisión remota por un profesional. En esta categoría están productos de las
marcas: Crystal Clear Aligners y Smile direct club.(Gierie, 2018; Weir, 2017) La
planeación y confección de los alineadores se los realiza en la clínica dental apoyado en
impresoras 3D, scanner intraoral y softwares de predicción de los movimientos dentales
requeridos para dicho tratamiento. Los productos disponibles incluyen, SureSmile Clear
Aligner: Dentsply sirona, Orchestrate 3D y 3 Shape.(Gierie, 2018; Weir, 2017)
Otra alternativa para la elaboración de un tratamiento con sistema de alineadores
trasnparentes es cuando se escanean e imprimen los modelos en la clínica dental y se
envian estos a la empresa que planifica y confecciona los alienadores según sus
parámetros establecidos. Tenemos así algunas empresas como: Invisalign: Align Technology Inc, ClearCorrect, ClearPath aligner, eCligner, K Line y Orthocap creating
smile.(Gierie, 2018; Weir, 2017)
Aparatología Fija
La ortodoncia apoyada en aparatos fijos tipo brackets cementados de manera directa o
indirectamente sobre las caras vestibulares o palatinas/linguales, ha sido utilizada
ampliamente desde hacía varias décadas y los mismos han sufrido cambios en la
estructura que le han permitido adaptarse a las diferentes filosofías de tratamiento
ortodóntico.(Rivas Pérez et al., 2020)
Todos los brackets, independientemente de las modificaciones que se les haya realizado
tienen en común, la desventaja del acúmulo de placa bacteriana, por su estructura
tridimensional y a los componentes que forman ángulos y se transforman en estructuras
que facilitan la retención de residuos alimenticios. Esto sucede de forman natural pero si
se le suma un mal control de la higiene oral del paciente va a influir de manera negativa
sobre el estado periodontal del mismo.(Rivas Pérez et al., 2020)
DISCUSIÓN
Se observó que los adolescentes son los más propensos a desarrollar con mayor facilidad
caries dental y gingivitis afectando sus estructuras de soporte dental durante la terapia
de ortodoncia. (Sauer et al., 2022) De esta manera los aparatos fijos de ortodoncia tienen
la capacidad de generar muchas más áreas de retención para la acumulación de placa
dentobacteriana, es aquí que se debe tener mayor énfasis sobre las instrucciones de
higiene oral durante la fase de tratamiento activa ortodoncia.(Ruíz Cázares & González
López, 2010) Varios estudios clínicos han confirmado que al aplicar o al estar sometidos
pacientes con aparatos fijos de múltiples soportes y aditamentos conduce a un mayor riesgo de iniciar una enfermedad periodontal junto a una desmineralización del esmalte
de las piezas dentarias. (Jiang et al., 2018; Ruíz Cázares & González López, 2010).
En comparación también existen ensayos clínicos que nos dicen con fiabilidad que los
tratamientos ortodónticos con alineadores removibles tales como (Invisalign® Teen)
demuestran como parámetros más bajos de acumulación de placa dentobacteriana y por
ende una mejor salud periodontal versus a los tratamientos con aparatos fijos. (Putrino
et al., 2021; Sauer et al., 2022)
Tenemos que el uso de alineadores (Invisalign® Teen) para el tratamiento de ortodoncia
frente al uso de aparatos de múltiples brackets producen menos efectos en contra de la
calidad de vida relacionada con la salud bucal. (Sauer et al., 2022)
En otro estudio que consta de 520 pacientes (220 con ortodoncia fija y 300 sin ortodoncia
fija) en los cuales se iba a valorar la salud periodontal (Thilagrani et al., 2015) se llevó a
cabo mediante espejo bucal y el CPI (índice periodontal comunitario) y la pérdida de
inserción.(Darque, et al. 2020) El grupo sometido estaba conformado por pacientes entre
edades de 16 a 24 años. No se tomaron en cuenta a quienes aún se encontraban en
dentición temporal. En todos los grupos etarios se pudo evidenciar la presencia de algún
tipo de condición de enfermedad periodontal la misma que se agravaba a medida que la
edad avanzaba. Este estudio demostró que la muestra de individuos con aparatología fija
tiene un peor estado periodontal con relación al grupo de control. (Thilagrani et al., 2015)
Se observó aquí también que el estado de sangrado al sondaje fue mayor en la muestra
sin aparatología fija ortodóntica. Dentro de pérdida de inserción (PI) se observó que la
pérdida de inserción de alrededor 46 mm era más común entre los pacientes portadores
de brackets que en relación con los casos control sin brackets. (Darque, et al. 2020)
En el estudio realizado por Raj Pandey, se demostró que los pacientes con ortodoncia
fija tienen un aumento en la puntuación del índice periodontal comunitario comparados
en relación con los pacientes que no están en tratamiento ortodóntico activo con
aparatología fija. (Dhami et al., 2013; Moosa et al., 2015)
En el estudio de Moosa, se examinaron a 200 individuos, 53 de sexo masculino y 147 de
sexo femenino, con edades comprendidas de 15 a 28 años en tratamiento activo de
ortodoncia durante 8 meses, de los cuales el 58% al estar en tratamiento ortodóntico
presentan necesidad de tratamiento periodontal lo que significa que existe asociación
significativa entre tratamiento de ortodoncia y necesidad de tratamiento periodontal.
(Moosa et al., 2015)
Por otra parte, un estudio realizado en una muestra 14.693 pacientes de población
coreana de más de 19 años de edad se pretendió encontrar la relación entre tratamiento
ortodóntico y enfermedad periodontal, con el cual se determinó que el acumulo de placa
y la gingivitis se exacerbaron en el trasnscurso del tratamiento de ortodoncia además de
un cambio en el microbiota oral (Cornejo, 2010; Sim et al., 2017)
En cuanto a métodos auxiliares y de educación en la higiene dental a los pacientes, en
el estudio realizado por Raj Pandey, concluyó que es mejor brindar varias técnicas
complementarias de higienización bucal al paciente, tales como son el uso cepillo
interdental ortodóntico, el uso de colutorio bucal como estrategias complementarias en la
higiene para los pacientes que inician o están dentro de un tratamiento de ortodoncia con
aparatología fija. Como resultado se obtuvo que 29 pacientes de cada 100 con ortodoncia
usaban elementos auxiliares o complementarios al cepillado común y usaban un cepillo
interdental, pero el índice del CPI no fue significativa en pacientes que usaban cepillo
ortodóntico y los que no usaban este aditamento (p=0,941). El 11% de los pacientes que
utilizaban los métodos auxiliares higienización presentaron bolsas periodontales (3 y 4
CPI) versus el 10% que desarrollaron bolsas periodontales y los mismos no utilizaron
métodos auxiliares de higienización, dejando ver en este estudio que no existen
diferencias significativas entre los dos grupos.(Raj Pandey et al., 2019)
En un estudio realizado en 100 pacientes en Nepalenses (50 con aparatología fija y 50
sin aparatología fija) si se encontró diferencias estadísticamente significativas entre el
uso del cepillo ortodóntico en pacientes con tratamiento de ortodoncia ya que el 34% de los que no lo utilizaban presentaron bolsa periodontal versus el 3% que presentaban
bolsa periodontal aun utilizando cepillo ortodóntico. De esta manera se vincula la misma
en el progreso de las enfermedades periodontales en aquellos pacientes que no utilizan
aditamentos interdentales en contra a los que si utilizan (p <0.01). (Dhami et al., 2013)
Entre los pacientes de ortodoncia, solo 3 de ellos representando el (6%) que usaban
cepillo interdental y presentaban bolsa periodontal, mientras que de aquellos que no
utilizaban este tipo de complemento del cepillado, el 54% presentaban bolsas
periodontales. Consecuentemente, obtuvieron valores aumentados del (CPITN) en los
pacientes que no usaban métodos complementarios de higiene bucal.(Dhami et al., 2013)
El estudio de Moosa que evaluó a 200 pacientes, al igual que de Dhami indicó que solo
el 6% de pacientes con aparatología fija y que usaban cepillos ortodónticos presentaban
bolsas periodontales, y que el 52% que no utilizaban métodos auxiliares de limpieza
presentaban bolsas periodontales. De esta manera se concluyó que existe una fuerte
asociación entre los pacientes que usan aditamentos interproximales y desarrollo de la
enfermedad periodontal.(Dhami et al., 2013; Moosa et al., 2015)
En relación al uso de aparatología fija y la aparición de la enfermedad periodontal, Mulla
et al., estudiaron a 80 pacientes (40 de sexo masculino y 40 de sexo femenino) que se
encontraban con aparatología fija de diferentes tipos, determinando que los brackets
convencionales daban complicaciones en la retención y aumento de la acumulación de
placa dental. En el mismo estudio no se encontró diferencias significativas entre los
alineadores removibles transparentes y los brackets de autoligado (SL) que podrían
explicar porque los índices gingivales y de placa fueron más bajos que los del grupo de
brackets convencionales.(Mulla Issa et al., 2020)
Mulla et al., demuestran que los tratamientos con alineadores transparentes tienen
mejores parámetros periodontales en comparación con los grupos brackets metálicos
convencionales y brackets cerámicos. Se podría entender por la mayor habilidad para
realizar la limpieza oral. (Mulla Issa et al., 2020)
En otro estudio se determina que la ortodoncia con placas termoformadas removibles dio
resultados positivos en cuanto al estado periodontal versus brackets convencionales fijos
dentro de la cavidad oral. Rossini realizo un Meta análisis en el cual determina que la
salud periodontal, revisando parámetros tanto en la cantidad y calidad de la placa, fueron
mejores con los con placas termoformadas removibles versus a los tratamientos con
aparatología fija convencional.(Rossini et al., 2015b)
Azaripour et al., observaron en 100 pacientes (50 con aparatología fija y 50 con
alineadores tipo (Invisalign®) en el periodo de 6 meses. Se pudo apreciar que la
aparatología fija convencional de los pacientes interfiere directamente en la salud
periodontal debido a que esta empeoraba el estado de higiene oral en dichos pacientes.
Sin embargo, el acúmulo de placa era prácticamente el mismo en los dos grupos tanto
en el tratado con Invisalign® como en el grupo tratado con aparatología fija. Se concluyó
que los pacientes con Invisalign® gozaban de una salud periodontal mucho mejor,
mientras que las técnicas de higienización no tuvieron diferencias en los dos grupos
mencionados.(Azaripour et al., 2015)
Levrini et al., con una muestra de 77 pacientes que los cuales agruparon en tres grupos
(grupo Invisalign®, otro con aparatología fija y otro constituía el grupo control). En los
cuales se evaluó parámetros como la profundidad de sondaje, índice de placa y el
sangrado al sondaje. Dando como producto, datos similares a los obtenidos por
Azaripour, que los alineadores con Invisalign® demuestran tener menores efectos
adversos periodontales versus el grupo de aparatología fija ortodóntica. Concluyendo así
que las placas termoformadas representarían la primera opción terapéutica en pacientes
periodontalmente comprometidos.(Azaripour et al., 2015; Levrini et al., 2015)
CONCLUSIÓN
La higiene oral tiene vital importancia en pacientes a ser tratados ortodonticamente ya
sea aparatología fija o removible estos van a influir de manera directa en que no se
desarrolle o inicie una enfermedad periodontal. De igual manera se ha demostrado un
aumento considerable de retención de placa bacteriana, gingivitis y en casos severos
periodontitis en pacientes portadores de aparatología fija ortodóntica. Siendo así este
nivel de higiene súper importante para mantener una buena salud periodontal.
El profesional debe guiar al paciente para que haga el uso de complementos de higiene
durante su tratamiento ortodóntico, así como son: cepillos ortodónticos, seda o hilo
dental, enjuagues, cepillos para ortodoncia, según los estudios, estos cuidados influirían
de buena manera en el estado periodontal de los pacientes con tratamientos de
ortodoncia, aunque las diferencias no son estadísticamente mayores y se necesitaría una
mayor evidencia bibliográfica para obtener resultados más fiables.
Se puede concluir también, que los alineadores transparentes removibles tipo Invisalign®
desarrollan una menor retención placa bacteriana y de cierta manera facilitan la higiene
al paciente, lo cual se traduce de manera positiva dando menos efectos negativos sobre
la salud periodontal en tratamientos de fases activas. Al no ser el caso de los brackets
convencionales estos acumulan con mayor facilidad biofilm debido a todos los elementos
accesorios que conllevan en esta mecánica ortodóntica como son bandas, elásticos,
módulos, tubos.
Se puede a llegar a concluir que el tratamiento ortodóncico por excelencia para un
paciente con características de inicio o con enfermedad periodontal instituida se debería
utilizar aparatología removible mediante alineadores tipo Invisalign® para mantener y no
empeorar este cuadro periodontal.
Sin embargo para iniciar o avanzar cualquier tratamiento de ortodoncia fija o removible
se debe tener un buen estado de salud periodontal , así mismo de control de las caries y
la estimulación y educación informando al paciente todas las alternativas o aditamentos
que tiene para acompañar su tratamiento ortodóntico con buena higiene oral y evitar
complicaciones clínicas durante su tratamiento en fase activa de esta manera dando el
mejor acompañamiento clínico por parte del profesional durante el tratamiento ortodóntico
y garantizar y mantener un buen estado de salud oral en conjunto.
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés en la publicación de este artículo.
FINANCIAMIENTO
No monetario.
AGRADECIMIENTO
A todos los agentes sociales involucrados en el proceso investigativo.
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